ОСТЕОПОРОЗ: часть 1. Что такое остеопороз, факторы риска

Остеопороз. Введение.

 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Заболевание, о котором пойдёт речь в этой статье, встречается гораздо чаще, чем врачи ставят его диагноз. И дело не в том, что ещё не существует простых и достоверных методов диагностики. Просто на фоне таких страшных болезней-убийц, как рак и атеросклероз, остеопороз  выглядит тихим и мирным «подарком», с которым приходит к нам старость.

Но если вы наберётесь терпения и прочтёте до конца эту сложную даже для врача статью, все её части, вы поразитесь невероятному многообразию форм остеопороза, многофакторности его происхождения, уникальной взаимосвязи различных, казалось бы совершенно не связанных между собой систем организма. Остеопророз (дальше мы будем использовать сокращение — ОП) ещё раз подтверждает мудрость восточной медицины:

«Лечить надо не болезнь, а человека в целом».

На примере ОП мы ещё раз убеждаемся в необходимости профилактической медицины. Действительно, остеопороз легче предупредить, чем лечить. Но разве думает женщина, которая вынашивает своего первенца, о том времени, когда она станет бабушкой и выйдет на пенсию? Но оказывается именно поведение человека в молодом возрасте в критические периоды жизни во многом и определяет развитие ОП в старости.

Ну, а рекомендации по максимальному снижению факторов риска остеопороза есть не что иное, как азбука здорового образа жизни (жизни без дурных привычек и разных «излишеств»). Только молодость беспечна, а расплата придёт за эту беспечность не скоро.

Но, к сожалению, чем старше человек, тем угроза развития ОП резко возрастает. Остеопороз обычно протекает незаметно, поэтому человек и не знает, что болен, пока не случится перелом. И «простой» перелом шейки бедра или позвонка может стать не просто диагнозом в истории болезни, а летальным исходом жизни пожилого человека.

Врач должен постоянно думать и анализировать собранные факты, активно расспрашивать о переломах и тогда больной начинает вспоминать, что однажды оступился — перелом лодыжки, или случайно упал на вытянутую руку — перелом лучевой кости, либо в ванной неудачно повернулся — перелом ребра. Опять случайность? Нет, это уже закономерность, надо думать об ОП, который уже давно разрушает основу опорно-двигательного аппарата — скелет.

И, наконец, остеопороз является классической моделью метаболических нарушений в организме, коррекция которых возможна средствами не просто профилактической медицины, а ортомолекулярной или метаболической медицины. Мы называем это направление медицины нутрициологией (от английского «nutrition» — питание) — наукой, кторая развивается на основах диетологии, биохимии, фармакологии и фитотерапии.

Мы не являемся альтернативной системой в медицине, мы её достойная часть. Уверены, что наша статья об остеопорозе привлечёт внимание новых сторонников нутрициологии и даже тех, корорые до сих пор сомневаются, нужны ли нам биологически активные добавки к пище (БАД) или это пустая, но модная тема для разговора. Правда всё уже доказано. Так что не тратьте время на споры. Помните:

«Седина в бороду, остеопороз — в ребро»

Учитывая сложность изложения материала, мы рекомендуем вам читать сноски на сокращения и медицинские термины. Иначе работа с текстом будет очень затруднительна для неподготовленного читателя.

Что такое остеопороз и насколько это заболевание распостранено.

Остеопороз — самое распространённое метаболическое заболевание костной системы. Он характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объёма, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов от минимальной травмы.

ОП протекает длительно и поражает значительную часть населения, особенно старших возрастных групп. По данным ВОЗ по значимости проблемы (ранней диагностики, лечения и профилактики) остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний четвёртое место после сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это объясняется его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией, а в ряде случаев, смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости.

Причиняя немалые страдания, прежде всего людям пожилого возраста, нередко приводя к летальному исходу, остеопороз становится чрезвычайно важной социально-экономической проблемой. Влияние этой длительной и тяжёлой болезни на организм, качество жизни, душевный комфорт может быть катастрофическим. По мнению ряда исследователей, это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер «безмолвной эпидемии». ОП страдает приблизительно 30%  женщин. Ещё почти 50% женщин имеют низкую костную массу шейки бедра, позвоночника или костей дистального отдела предплечья, то есть риск развития заболевания.

Из-за высокой частоты переломов и тяжести осложнений экономические потери, связанные с ОП, поистине огромны и увеличиваются с каждым годом. Учитывая всеодщую тенденцию к постарению населения, ожидается значительный рост заболеваемости остеопорозом, а следовательно, и экономических затрат на лечение и реабилитацию больных с переломами.

У нас изучение остеопороза проводится в течение десяти лет в нескольких научных центрах отдельными научными группами. Эта проблема исследуется в сфере травмотологии, ревматологии и нефрологии. Литературы на русском языке по этой теме для широкого круга врачей пока крайне мало, и клицинисты недостаточно знакомы с вопросами метаболических остеопатий.

Морфологические особенности остеопороза

Как уже было сказано, остеопороз характеризуется уменьшением костной массы в единице объёма кости. Это происходит в результате дисбаланса процессов костного ремоделирования, когда нарушены либо резорбция (рассасывание) кости, либо её формирование. В ряде случаев страдают обе составляющие. Форма остеопороза зависит от вида поражённой костной ткани (кортикальной или губчатой). Позвоночник на 95% состоит из трабекулярной (губчатой) костной ткани, в то время как в бедренной кости только 20% губчатого вещества.

Хрящевой скелет эмбриона постепенно по мере роста человека замещается костным. Хрящ распадается, и на его месте образуется костная ткань. Этот процесс называется окостенением (оссификацией), и в длинной кости он начинается с диафиза. Здесь в надхрящнице образуется глубоковолокнистая костная манжетка и диафиз оказывается в кольце плотной ткани. Сформировавшийся таким образом слой называется надкостницей. Находящиеся внутри этого кольца хондроциты увеличиваются в размере, обызвествляется окружающий их матрикс, и клетки разрушаются. В результате в хряще образуются полые ниши. Они постепенно заполняются клетками эмбрионального костного мозга и кровеносными сосудами, которые тянуься от расположенной на поверхности диафриза надкостницы. Часть клеток костного мозга дифференцируются в остеобласты — клетки, разрушающие кость. Распологаясь вокруг остального костного мозга, они секретируют слой костного вещества. Процесс завершается образованием прочной полой трубки из костной ткани, окружающей костно-мозговую полость.

На продольном разрезе длинной кости (например, бедренной) хорошо различимы её части. Такая кость состоит из полого стержня- диафиза, на концах которого находятся две расширенные головки — эпифизы. Снаружи вся кость покрыта плотной соединительной оболочкой — надкостницей. Диафиз состоит из компактного вещества, в то время как эпифизы образованы губчатой костной тканью, окружённой тонким слоем плотной костной ткани. Организация костной ткани придаёт ей максимальную прочность в тех направлениях, в которых на неё воздействуют нагрузки.

Полость диафиза занята жёлтым костным мозгом, а красный костный мозг расположен в эпифизах между костными перекладинами (трабекулами). Поверхность кости пронизана множеством мелких отверстий, через которые костная ткань и красный костный мозг снабжаются нервами и кровеносными сосудами. Помимо того что скелет является структурной опорой всего организма, скелет участвует в образовании эритроцитов и гранулоцитов.

Даже посте того, как рост кости завершён, происходят процессы её разрушения (с помощью особых клеток — остеокластов) и перестройки. Они имеют большое значение, так ка позволяют изменить форму кости в зависимости от испытываемых ею механических нагрузок; это особенно важно для тех, у кого в процессе развития существенно изменяется способ передвижения, что обычно связано с перераспределением нагрузки на скелет. Постоянная нагрузка на какой-либо участок кости приводит к её разрушению, однако периодические нагрузки на кость стимулируют откладку костной ткани. Такие давления и нагрузки формируют скелет определённым образом; в частности, ритмические нагрузки приводят к появлению выступов и гребней на поверхности кости, увеличивающих площадь прикрепления мышц. При отсутствии нагрузки кость атрофируется. Этой проблеме посвящено сейчас много исследований, так как подобные явления отмечаются при длительном пребывании человека в условиях невесомости в космосе и создают определённые трудности для возвращающихся на Землю космонавтов и астронавтов.

Процессы костного ремоделирования протекают более активно в трабекулярной кости, поэтому признаки остеопороза раньше появляются в позвонках. В губчатом веществе нормальные костные пластинки истончаются и перфорируются. Решетчатая сеть трабекул истончается, а местами частично прерывается из-за исчезновения горизонтальных трабекул. Истончение трабекул и потерю трабекулярной структуры расценивают как основной дефект при остеопорозе, так как в условиях дефектного ремоделирования невозможно достаточное формирование новой кости и костные потери становятся необратимыми. Кортикальная кость истончается вследствие преобразования эндостального слоя (внутреннего слоя костномозговой полости) в губчатое вещество (спонгиезирование), причём возникшие при ремоделировании резорбционные полости не заполняются. В среднем слое кортикальной кости эти пространства заполняются частично. Вследствие этого расширяются гаверсовы каналы и увеличивается порозность кости (греч. poros — отверстие, дырка). Потеря объёма кости, нарушение её архитектроники с развитием порозности и возникновения микропереломов являются причиной переломов костей характерных для остеопороза — тел позвонков (компрессионные переломы), дистальных отделов лучевой кости, проксимальных отделов плечевой и бедренной костей.

Классификация остеопороза

По морфологическому принципу выделяют остеопороз преимущественно трабекулярный, кортикальный и смешанный. Наиболее удобной для клиницистов и поэтому чаще используемой является классификация метаболических остеопатий по этиологическому и патогенетическому принципу. Приводим один из вариантов такой классификации, принятой ведущими специалистами в области остеопороза (дальше мы будем использовать сокращение — ОП):

А. Первичный остеопороз

1. Постменопаузный остеопороз (1 тип)
2. Сенильный остеопороз (2 тип)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз

Б. Вторичный остеопороз

Заболевания эндокринной системы:

1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, при повышенной выработке гормонов коры надпочечников)
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм (при снижении выработки половых гормонов)
4. Гиперпаратиреоз
5. Сахарный диабет (инсулинозависимый)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

Ревматические заболевания:

1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирующий спондилоартрит

Заболевания органов пищеварения:

1. Состояние после резекции желудка
2. Мальабсорбция (при нарушении всасывания питательных веществ в кишечнике)
3. Хронические заболевания печени

Заболевания почек:

1. Хроническая почечная недостаточность
2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони

Заболевания крови:

1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы

Другие заболевания и состояния:

1. Иммобилизация
2. Овариэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания лёгких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов

Генетические нарушения:

1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез)
4. Гомоцистинурин и лизинурия

Медикаментозное воздействие:

1. Кортикостероиды
2. Антиконвульсанты
3. Иммунодепресанты
4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
5. Антациды, содержащие алюминий
6. Тиреоидные гормоны

Как видно из классификации, к первичным остеопорозам относят либо возрастные потери костной массы, либо остеопатии неясной этиологии (ювенильный — ОП детей и подростков; идиопатический — ОП взрослых молодого и среднего возраста).

В структуре всех видов остеопороза первичный ОП является наиболее распостранённым за счёт постменопаузального и сенильного, которые составляют до 85%.

Рассматривая большую группу вторичных ОП, необходимо подчеркнуть, что все они имеют свою причину. Вторичные ОП можно дополнительно разделить на две большие группы:

• остеопороз, связанный с основным заболеванием
• остеопороз, возникающий вследствие лечения основногозаболевания («ятрогенный»).

В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП. Во втором случае должна быть выявлена терапия, которая могла привести к ОП. При наличии строгих показаний к такому лечению следует проводить профилактику остеопороза.

Факторы риска развития остеопороза

Пол и возраст. ОП чаще встречается у женщин пожилого возраста.

Рост скелета в основном приходит в пубертатный (время от начала до окончания полового созревания) и постпубертатный периоды, когда костная масса увеличивается, главным образом, за счёт эндостальных отложений в длинных костях и утолщения трабекулярных костей. В этот период костное образование преобладает над костной резорбцией (резорбция костной ткани — это процесс рассасывания, размывания старых участков, которые постепенно заменяются новыми структурами). При достижении пика костной массы наступает относительно короткий период равновесия темпов резорбции и костного формирования (возраст с 25 до 35 лет), а затем начинается возрастзависимая потеря костной массы. Вначале она незначительна — 0,3-0,5% в год. После наступления менопаузы потеря костной массы резко ускоряется — до 2-3% в год, и так продолжается до 65-70 лет, после чего скорость её вновь снижается до 0,3-0,5% в год.

Установлено, что в течение жизни женщины в среднем теряют 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы. У мужчин на протяжении жизни костные потери составляют соответственно 20 и 15%.

Все люди стареют, у всех женщин наступает менопауза, однако остеопороз развивается далеко не у всех

Генетические и конституциональные факторы.

Роль генетических факторов очевидна в случаях семейного ОП, которые чаще прослеживаются по материнской линии. При использовании семейных данных было показано, что степень влияния наследственных факторов на минеральную плотность костной ткани может быть опосредованна рядом таких факторов, как питание, физическая активность, приём лекарств и др.

Конституциональные факторы также играют роль в возникновении ОП. Давно известно, что хрупкие блондинки с голубыми глазами подвержены заболеванию гораздо чаще, чем брюнетки плотного телосложения с карими глазами.

Факторы питания.

Одним из важнейших факторов риска развития остеопороза считалось недостаточное потребление солей кальция.

При проведении специальных исследований учёные заметили, что люди, не употребляющие молочные продукты, имеют более низкую минеральную плотность костной ткани и значительно чаще подвержены переломам бедренной кости. Содержание кальция в пище при такой диете составляет в среднем 450 мг в день. Для сравнения, в рационе лиц, употребляющих молочные продукты, этот показатель составляет 950 мг.

Кроме того, развитию остеопении способствует длительная высокобелковая диетавследствие усиления кальциурии и вторично-отрицательного кальциевого баланса. Исследования, проведённые в группе вегетарианок старше 60 лет, показали, что содержание минералов в лучевой кости у них на 40% выше, чем в группе женщин того же возраста, питавшихся высокобелковой пищей. Необходимо отметить, что исследование проводилось у вегетарианок, употреблявших в пищу молочные продукты.

Для предотвращения ОП также является важным потребление витамина Д3 и достаточное пребывание на солнце.

Влияние образа жизни и вредных привычек.

Известно, что низкая физическая активность на протяжении многих лет способствует развитию ОП в пожилом возрасте. Неподвижный образ жизни, иммобилизация ведут к быстрой потере костной массы, обусловленной ускоренной костной разорбцией и замедленным костеобразованием. Исследования, проведённые в группе добровольцев молодого возраста, свидетельствуют, что при пребывании на постельном режиме в течение 120 суток отмечалось достоверное снижение минеральной плотности костной ткани в больших берцовых и бедренных костях на 4-5%, в поясничных позвонках на 0,9-1,7% в месяц.

С другой стороны, высокие физические нагрузки у женщин молодого возраста могут стать причиной прекращения менструаций и нарушения гормонального статуса, что в будущем приведёт к снижению костной массы особенно в климактерическом периоде. Эти изменения могут наблюдаться у спортсменов высокого класса, с юных лет испытывавших интенсивные нагрузки.

Согласно исследованиям, умеренная физическая активность может увеличивать костную плотность и препятствовать развитию ОП.

Опасным, в плане развития остеопении является злоупотребление алкоголем. У части больных алкоголизмом развитие остеопении связано с синдромом мальабсорбции и нарушением питания. Это ведёт к остеомаляции (деминерализация костного вещества) и даже способствует развитию типичного остеопороза.

Немаловажным фактором риска развития остеопороза является курение. По данным эпидемиологических исследований, у курящих женщин раньше наступает менопауза, выше частота компрессионных переломов позвоночника и больше потеря массы кортикальной кости в области запястья. У женщин, которые курят больше 12 сигарет в день, уровень эстрогена в крови низкий. Это свидетельствует об опосредованным отрицательном влиянии никотина на костную ткань. Поэтому, отказ от курения является мерой профилактики остеопороза.

Отрицательное влияние на костный обмен может оказывать кофеин. Изучение метаболического баланса кальция показало, что даже малые количества кофеина (две чашки кофе в день), приводят к ежедневной потере 6 мг кальция. Проведённое в 1988-1991 годах обследование-от 980 женщин в периоде менопаузы выявило статистически достоверную корреляцию между увеличением потребления кофеинизированного кофе и уменьшением минеральной плотности костной ткани позвоночника и проксимальных отделов бедра. Интересен тот факт, что минеральная плотность не уменьшалась, если женщины, постоянно употреблявшие кофе, ежедневно выпивали не менее одного стакана молока.

Роль репродуктивного анамнеза и полового статуса. Дефицит половых гормонов, как у женщин, так и у мужчин имеет большое значение в развитии остеопороза и возникновении переломов костей.

Для женщин факторами риска развития остеопороза, помимо менопаузы как таковой, являются: её раннее наступление, длительные периоды аменореи в репродуктивном возрасте, заболевания, связанные с нарушениями половой функции, бесплодие.

У мужчин немаловажное значение имеет снижение продукции половых гормонов. Явный гиподинамия приводит к остеопорозу. Интересен следущий факт: при исследовании половых функций у мужчин с идиопатическим остеопорозом, у части из них выявлено снижение продукции тестостерона или нарушение секреции гонадогропинов.

Влияние кислотно-щелочного равновесия на обмен кальция

В патогенезе остеопороза определённую роль играет нарушение кислотно–щелочного равновесия. Американские учёные в 2001-м году Американские учёные в 2001-м году провели обследование 9704 женщин пост постменопаузального периода. Была выявлена чёткая зависимость между наличием повышенной кислотности (хроническим ацидозом) и возрастанием риска развития остеопороза. Организм для восстановления равновесия (нормальная pH крови равна 7,4 — артериальная кровь, 7,35 — венозная кровь) вынужден расходовать кальций (как впрочем и магний, калий, натрий и др.), который вымывается из костей и других тканей и попадает в кровь (гиперкальциемия), как бы берет его взаймы. Однако, В отличие от других минералов восстановить нормальный уровень кальция организму так легко не удается. И чем чаще возникает состояние ацидоза (алкогольное похмелье, диабетическая кома и т. д.), тем выше риск развития остеопороза. Учёные ранее отмечали, что частота переломов костей связано с употреблением преимущественно животной пищи, который вызывает накопление кислотных радикалов. В тоже время люди, которые употребляют много овощей и свежих фруктов, имеют щелочную среду в организме. Хотя не стоит впадать в крайность и исключать полностью пищу животного при схождения, так как дефицит белка может также пагубно отразиться на процессах восстановления костной ткани. Поэтому современные ортопеды советуют людям всех возрастов рационально сосчитать в своей диете мясные, овощные и фруктовые блюда, не отвергая молочные продукты, особенно сыр.

Продолжение: ОСТЕОПОРОЗ: часть 2. Диагностика и лечение.